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jueves, 25 de agosto de 2011

¿Qué es "salud"? ¿Debería modificarse la definición de salud de la OMS?

La definición de salud de la OMS como "estado de completo
bienestar" ya no es adecuada dado el aumento de las enfermedades
crónicas. Un artículo publicado en The British Medical Journal,
la opinión de expertos y la de nuestros lectores.

Huber M, Knottnerus J. A.,Green L.
BMJ 2011;343:d4163

http://www.intramed.net

A partir de un artículo publicado en "The British Medical Journal" donde se
cuestiona a la definición de salud de la OMS, IntraMed realizó una
encuesta entre sus lectores y convocó a destacados especialistas para
que nos den su opinión. Los invitamos a leer el artículo y los comentarios
de los expertos y a dejar el suyo al pie del texto.
"La Constitución de la OMS define la salud como un estado de
completo bienestar físico, mental y social, y no solamente
la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un
componente subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las
evaluaciones de los riesgos para la salud". (OMS)
Actualmente hay expertos que opinan que esta definición ha quedado
desactualizada en el contexto de las enfermedades crónicas del presente.
¿Usted qué opina?

¿Cuál debería ser la definición de salud?BMJ 2011;343:d4163
Introducción
La definición actual de salud de la OMS, enunciada en 1948, describe
la salud como “un estado de completo bienestar físico, mental y social
y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades”.
En ese momento, este enunciado fue innovador por su amplitud y
su ambición. Superó la definición negativa de la salud como
ausencia de enfermedad e incluyó las esferas física, mental y social.
Aunque la definición ha sido criticada durante los últimos 60 años,
nunca se la adaptó. Las críticas actualmente se están intensificando
y a medida que las poblaciones envejecen y los patrones de
enfermedad cambian esta definición puede ser incluso contraproducente.
Limitaciones de la definición de la OMS
La mayor parte de las críticas hacia la definición de la OMS son sobre lo
absoluto de la palabra “completo” en relación con el bienestar. El primer
problema es que contribuye involuntariamente a la medicalización
de la sociedad. La exigencia de completo bienestar dejaría a la mayoría
casi siempre con mala salud. Por lo tanto apoya las tendencias de las
industrias farmacéuticas y de tecnología médica, en asociación con las
organizaciones profesionales, a redefinir las enfermedades y ampliar las
posibilidades del sistema sanitario.

Las nuevas tecnologías de pesquisa detectan alteraciones a niveles que
quizás nunca causen enfermedad y las compañías farmacéuticas producen
fármacos para trastornos que antes no se consideraban problemas de salud.
Los umbrales para intervenir tienden a descender -por ejemplo, para la
presión arterial, los lípidos y la glucemia. El énfasis persistente sobre el
completo bienestar físico podría generar que grandes grupos de personas
reúnan los requisitos necesarios para pruebas de detección sistemática o
para intervenciones costosas, lo que produciría mayor dependencia
médica y mayores riesgos.

El segundo problema es que desde 1948 la demografía de las poblaciones y
la naturaleza de las enfermedades han sufrido cambios considerables. En
esa época las enfermedades agudas representaban la mayor carga de
enfermedad y las enfermedades crónicas llevaban a la muerte prematura.
Desde entonces, los patrones de enfermedad cambiaron, con medidas
sanitarias tales como mejor nutrición, higiene y saneamiento y mejores
intervenciones para la asistencia sanitaria. La cantidad de personas
que viven con enfermedades crónicas durante décadas está en aumento
en todo el mundo.

La norma actual es envejecer con enfermedades crónicas. Éstas son
responsables de la mayor parte del gasto de los sistemas sanitarios, y
ejercen presión sobre la sustentabilidad de los mismos. En este contexto
la definición de la OMS se vuelve contraproducente ya que considera enfermas
a las personas con enfermedades y discapacidades crónicas. Reduce al
mínimo la importancia de la capacidad humana para afrontar de manera
autónoma los desafíos físicos, emocionales y sociales de la vida y para
funcionar con sentido de realización y bienestar aún con una enfermedad
o discapacidad crónica.

El tercer problema es la operacionalización de la definición.

La OMS creó varios sistemas para clasificar las enfermedades y describir
aspectos de la salud, la discapacidad, el funcionamiento y la calidad de vida.
Sin embargo, debido a la referencia a un estado de completo bienestar, la
definición es impracticable, porque “completo” no es operativo ni mensurable.”
Necesidad de una reformulación
Se han hecho diversas propuestas para adaptar la definición de salud. La más
conocida es la Ottawa Charter, que hace hincapié en los recursos sociales y
personales, así como en la capacidad física. Sin embargo, la OMS no tomó
ninguna de estas propuestas y las limitaciones de la definición actual están
afectando cada vez más las políticas sanitarias. Por ejemplo, en los programas
preventivos y la asistencia sanitaria la definición de salud determina los
parámetros de resultados: los años de supervivencia pueden ser menos
importantes que la participación en la sociedad y el aumento de la
capacidad de enfrentamiento puede ser más importante y realista que la
recuperación total.

Redefinir la salud es un objetivo ambicioso y complejo; se deben considerar
muchos aspectos, consultar a muchas partes interesadas, reflejar muchas
culturas, además de los adelantos científicos y tecnológicos a futuro. Los
especialistas que asistieron a la conferencia holandesa dieron amplio apoyo
para cambiar la definición actual a una más dinámica basada sobre la
resiliencia o la capacidad de enfrentamiento y de mantener y restablecer la propia
integridad, equilibrio y sentido de bienestar. La formulación preferida de salud
fue “la capacidad de adaptación y de autogestión.”

Los participantes prefirieron reemplazar una definición estática por un marco
conceptual sobre la salud. Pero también son necesarias definiciones operativas
para la vida práctica y para realizar mediciones.

El primer paso para emplear el concepto de salud como “la capacidad de
adaptación y de autogestión” es identificar y caracterizar este concepto para las
tres esferas de la salud: física, mental y social.
Salud físicaEn la esfera física el organismo sano es capaz de “alostasis”, es decir
mantener la homeostasis fisiológica a través de circunstancias cambiantes.
Frente al estrés fisiológico, el organismo sano puede organizar una respuesta
protectora para reducir la posibilidad de daño y restablecer el equilibrio
(adaptación). Si esta estrategia de enfrentamiento fisiológica no tiene éxito
el daño (o “carga alostática”) continúa y finalmente se puede producir la
enfermedad.

Salud mentalEn la esfera mental Antonovsky menciona el “sentido de coherencia”
como el factor que contribuye a la capacidad de enfrentamiento, de
recuperación de un fuerte estrés psicológico y de prevención de los
trastornos por estrés post-traumático. El sentido de coherencia
comprende las facultades subjetivas que intensifican la comprensibilidad,
manejabilidad y significatividad de una situación difícil. El fortalecimiento
de la capacidad de adaptación y autogestión a menudo mejora la sensación
subjetiva de bienestar y puede producir una interacción positiva entre mente
y cuerpo - por ejemplo, pacientes con síndrome de fatiga crónica tratados con
terapia cognitiva conductual comunicaron efectos positivos sobre sus síntomas
y bienestar. Esto se acompañó por el aumento de volumen de la sustancia gris
en el cerebro, aunque aún no hay una explicación clara para esta asociación.

Salud socialSe pueden identificar varias dimensiones de la salud en la esfera social,
como la capacidad de las personas de cumplir con sus obligaciones, de
gestionar su vida con cierto grado de independencia a pesar de padecer
alguna enfermedad y de participar en actividades sociales, incluido el trabajo.
La salud en esta esfera se puede considerar como un equilibrio dinámico
entre las oportunidades y las limitaciones, afectado por condiciones externas,
como los desafíos sociales y ambientales. Al adaptarse a una enfermedad,
las personas pueden trabajar y participar en actividades sociales y sentirse
sanas a pesar de sus limitaciones.
Esto se demuestra en evaluaciones del programa de Stanford de autogestión
de la enfermedad crónica: pacientes con enfermedades crónicas, muy
controlados, que aprendieron a manejar mejor su vida y a enfrentar
su enfermedad, comunicaron mejor percepción subjetiva de su salud,
menos malestar, menos cansancio, más energía y menor percepción de sus
incapacidades y limitaciones en las actividades sociales después de
su adiestramiento. Asimismo, los costos de su atención sanitaria
disminuyeron. Si las personas pueden desarrollar estrategias de
enfrentamiento exitosas (en relación a su edad) la alteración del
funcionamiento no cambiará la percepción subjetiva de su calidad de vida,
fenómeno que se conoce como la paradoja de la discapacidad.

Determinación del estado de salud
El concepto general de salud es útil para el tratamiento y las políticas
públicas, pero se necesitan definiciones operativas para determinar el
estado de salud, para la investigación y para evaluar las intervenciones.

Para las determinaciones del estado de salud se pueden construir
marcos teóricos que sistematicen las diferentes necesidades operativas-
por ejemplo, diferenciar entre el estado de salud individual y de las poblaciones
y entre los indicadores de salud objetivos y subjetivos. Las primeras
herramientas operativas son los métodos existentes para determinar el estado
funcional, la calidad de vida y el sentido de bienestar. La OMS creó varios
sistemas de clasificación que miden las gradaciones de la salud. Evalúan
aspectos como la discapacidad, el funcionamiento y la percepción subjetiva
de la calidad de vida y el bienestar.

En atención primaria la evaluación del estado funcional del Dartmouth
Cooperative Group (COOP)/Wonca (la organización mundial de médicos
de familia), validada para diferentes contextos sociales y culturales, se
creó para conocer la percepción subjetiva de la salud. Las cartillas de
evaluación de la salud de COOP/Wonca presentan seis dimensiones
diferentes de la salud. Cada una mide la capacidad para realizar
actividades de la vida cotidiana en una escala de 1 a 5. Si bien estos
instrumentos ofrecen información valiosa sobre diversos aspectos,
hay pocas herramientas para medir la capacidad de enfrentamiento y
adaptación o la fuerza de la resiliencia fisiológica de una persona.
Una nueva formulación sobre la salud podría estimular la investigación
sobre estos temas.

Conclusión
Los autores proponen formular la salud como la capacidad de adaptación
y autogestión. Éste podría ser el punto de partida para un nuevo modo
de conceptualizar la salud humana con un conjunto de características
y dimensiones dinámicas que se pueden medir. El análisis de esta temática
debe continuar e involucrar a otros participantes, como los pacientes y la
población general.

ÍNDICE

Dr. Alberto Agrest

Prof. Dr. Julio Ceitlin

Dr. Gonzalo Casino, (España)

Dr. Carlos Gherardi

Prof. Dr. Alcides Greca

Dr. Carlos Tajer

Los lectores opinan

Dr. José Portillo Rodríguez, (Uruguay)

Francisco Maglio

http://www.intramed.net

domingo, 7 de agosto de 2011

Medicina, sexo y poder. (Dr. Francisco Maglio)


Siguiendo la costumbre oriental milenaria, y quizás por eso sabia, comentaré el título leyéndolo de derecha a izquierda. Reflexionaré primero sobre el poder, después lo haremos sobre el sexo, para finalizar en la medicina.
El poder
El gran filósofo del poder fue Nietszche más que Marx, así lo entiende Foucault cuando afirma que no hay un poder único y macro que domine al resto, sino más bien "redes de poder" que traman todo el tejido social, reproduciéndose en focos múltiples que a su vez originan más poder. Gramsci introduce el concepto de "hegemonías" como categoría, que da cuenta de relaciones interactivas que se articulan entre sectores dominantes y subalternos en una negociación para apoderarse de cuotas desiguales de poder.  Esta articulación es a la vez conflictiva y dialéctica y alternándose en instancias de acuerdo y de presión, se va configurando a través de mecanismos  ideológicos, políticos y económicos. El poder no es un medio, es un fin en sí mismo; los poderosos gozan con él, no lo buscan para "conseguir" algo, sino como un fin último, como un objetivo al que hay que alcanzar a pesar de todo y caiga quién caiga; la estrategia es obtener cada vez más poder y la táctica es utilizar cualquier medio para lograrlo. Maquiavelo aconsejaba al Príncipe: "Governare é piú bello que fornicare". 
Aquí ya encontramos una relación del poder con la sexualidad, relación que va a desarrollar prolijamente Foucault al describir las tecnologías políticas del poder. Éstas comprenden las "anatómicas, como sistema de control individual y las "biológicas"como mecanismos de control social, usando el poder de la sexualidad como "bisagra" disciplinaria entre ambas. Volveré sobre esto más adelante.
El sexo
Conviene distinguir cuatro contenidos: el sexo fisiológico, el género, la orientación sexual y el erotismo. Con respecto al primero es de destacar que existen cuatro criterios para su diagnóstico: gonadal, genético, hormonal y morfológico. Ahora bien, en el momento de nacer no se hallan completa y armónicamente desarrollados, ya que ello ocurre entre los cuatro y cinco años de edad con la maduración neurológica del sistema límbico (entre otros). Esto se produce en el 99,99 % de los casos, pero en el 0,01 % restante la naturaleza se "equivoca" entra en la zona turbulenta del "caos" (recordemos con Lorenz y Prigogine, que el cerebro funciona como sistema "complejo") y da lugar en consecuencia la transexualismo, el "cuerpo equivocado", una mujer en el de un hombre, menos frecuentemente, el de un hombre en el de una mujer. Esta situación está agravada por el hecho de haber sido educados y socializados durante años en el sexo contrario, ya que al nacer, una interpretación más que una descripción de la realidad, les dio una "impronta" social y jurídica para toda la vida.
Estas personas son estigmatizadas y descalificadas moralmente como 
"degenerados y perversos" por estamentos del poder, al cual lo único que le importa es el control y el disciplinamiento.
En cuanto al género, remite a una categoría de construcción social de 
"femenino" y "masculino" y como toda construcción de esta naturaleza está producida y reproducida desde relaciones desiguales de poder y otorgando sentidos de orden moral con efectos de normatividad social, disciplinamiento y estigmatización, de tal manera que "lo femenino" se construye desde el poder masculino, articulando con sectores subalternos del campo femenino, algo así como aquello de "los nenes con los nenes y las nenas con las nenas". Cuando un conocido hombre público de la política argentina mandó "a lavar los platos" a una socióloga, investigadora del CONICET, porque los resultados de sus investigaciones no concordaban con la ideología dominante, no estaba haciendo otra cosa que poner de manifiesto esta "construcción social del género". Como bien esclarecía Simone de Beauvoir, "la mujer se hace, no nace".
El famoso cupo del 30% en las listas políticas de candidatos pone de 
manifiesto la ya referida categoría de la hegemonía como articulación 
interactiva entre dominadores y sectores subalternos para la apropiación de porciones desiguales de poder: El mínimo del 30% se convierte, operativamente, en el máximo del 30%, legitimando el 70% masculino. Resulta así significativo que en la reforma educativa se haya eliminado de la currícula el término "género" y reemplazado por "sexo". Los estudios antropológicos nos demuestran que el género no es "fisiológico" ni "unívoco", no es lo mismo en una cultura que en otra, no es lo mismo ser mujer en Buenos Aires que en Tokio, más aún, también difieren por ejemplo en la misma Buenos Aires entre el ámbito universitario y el de una villa miseria.
Cuando una sociedad califica a cada sexo con particularidades psicosociales fijas y determinantes, tiene serios problemas de clasificación cuando alguien se aparta de ese estereotipo y entonces se "construye" al diferente, al otro, al "desviado" y de allí a la estigmatización y exclusión social hay un solo paso, fácilmente franqueable. Algo similar ocurre con el otro contenido del sexo, la orientación sexual, esto es, el objeto del deseo, también definido moralmente. Una doble moral, reaccionaria y autoritaria, descalifica y discrimina a aquellos cuya orientación sexual no es la que marca "la moral y las buenas costumbres" tratándolos como enfermos, perversos o desviados. Es una doble moral, porque por un lado pontifican y por otro son asiduos "clientes" de travestis, como lo demuestran investigaciones antropológicas tanto en nuestro país como en otros.
La homofobia (rechazo social a la homosexualidad) no es más que una forma de racismo, ya que no es el judío el perseguido, sino los homosexuales y las lesbianas.
No se trata de hacer una apología de determinadas orientaciones, ya sean hetero u homosexuales, sino de una convivencia armónica entre los que se consideran diferentes. No se trata de hacer desaparecer las diferencias, sino más bien en tratarlas como convivencias culturales y no construirlas como desigualdades sociales. Al respecto cabe citar la definición de la Organización Mundial de la Salud en el informe técnico Nro. 572, cuando dice: "Salud sexual es la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor".
Como vemos, en ningún momento se menciona la orientación sexual; esto es así porque en la medida en que la elección de dicha orientación sea libre y responsable, será sana, independientemente del objeto del deseo. Aquellos que discriminan "demonizando" a los homosexuales, convendría recordarles que según su criterio, se le impediría enseñar pintura a Leonardo Da Vinci, literatura a Marcel Proust o estrategia militar a Alejandro Magno. Con respecto al último contenido del sexo, el erotismo, conviene diferenciarlo de la erotomanía.
El primero es producto de la seducción, del encuentro, el "sentido" es el otro. Determina una sexualidad responsable, enriquecedora, placentera y liberada de prejuicios. Por el contrario, la erotomanía resulta del exhibicionismo, de individualidades; el sentido no está en el otro, sino en el placer mismo y ya advertía Freud en "Más allá del principio del placer" que cuando éste está permanentemente investido por el acto y no por el otro, el placer se vuelve maníaco, es el placer que vacía de placer y entonces aparece la angustia.
Azucena Maizani en su tango "Pero yo sé" lo retrata en un fresco sin igual cuando trova: "Pero yo sé que de madrugada/ cuando la farra dejás/ sentís el pecho oprimido/ por un recuerdo querido/ y te ponés a llorar".
Cuando el erotismo es compulsivo, actuado y desafectivizado aparece la 
erotomanía y si la mercantilizamos se convierte en pornografía. Es un error prohibirla porque es como un estímulo para su consumo, ya que, como decía San Agustín en "Confesiones": "la prohibición aumenta el deseo de lo ilícito", quizás inspirado en las palabras de San Pablo a los corintios "La fuerza del pecado está en la ley que lo prohibe".
La Medicina
Acertadamente manifestaba Maimónides en el siglo XII d. C.: "la medicina debe señalar lo beneficioso y alertar sobre lo dañino pero no debe obligar a lo primero ni condenar lo segundo". Esclarecedora sentencia que se anticipa 800 años al médico como "empresario moral". La moral en medicina debe servirnos y guiarnos para ser justos con los pacientes, pero no para convertirnos en jueces de ellos.
Finalmente, una consideración sobre en qué forma la medicina, más bien 
dicho, un modelo médico hegemónico que no representa a la medicina 
científica ni a todos los médicos, articula con gran eficiencia el poder con la sexualidad, para que ésta sea funcional" para los sectores reaccionarios e ideológicamente dominantes y opresores.
Sirva a tal fin la transcripción de una carta que envié oportunamente al Comité de Redacción de la revista "Actualizaciones en SIDA", la cual fue publicada en el número de marzo de 1997. "Sabido es que las enfermedades de transmisión sexual ( ETS) se denominaban anteriormente enfermedades venéreas y como reivindicación a justos reclamos de movimientos feministas (porque no llamarlas enfermedades apolíneas, argumentaban con razón) pasaron a la denominación actual".
Creo que ha llegado el momento de otro cambio, ahora en reivindicación de la sexualidad, esa extrema plenitud como "reflejo del gozo infinito de Dios" en palabras de Santo Tomás de Aquino (Summa Teológica, I, 98, 2). Acertadamente expresaba Wilheim Reich en su polémica obra «Listen Little Man» (Londres, Souvenir, 1972): "La sexualidad orientada al abrazo amoroso es fuente de felicidad y un camino a la libertad; más aún, es un reaseguro contra el poder, porque una persona feliz y libre está liberada de las ansias de poder".
La medicalización de la sexualidad, por el contrario, reduciéndola a números de contactos y a riesgos de embarazos y de transmisión de enfermedades, la descontextualiza de la historia, de la cultura, del complejo deseo-placer y, lo que es peor, la descontextualiza de ese "abrazo amoroso" que invocaba Reich.
Una epidemiología intervencionista, modelada hegemónicamente por un discurso pedagógico - disciplinar, la convierte en instrumento de control y de normalidad social con las consecuentes discriminaciones y estigmatizaciones que todos conocemos desde este modelo, "enfermedades de transmisión sexual" son construidas como "enfermedades de transgresión moral". Por otra parte, si nos atenemos a la realidad científica, la verdadera vía de transmisión son los "contactos genitales no protegidos adecuadamente" y no "la sexualidad". Invocar a ésta como transmisión es tan descabellado como llamar a las enfermedades por vía aérea, "enfermedades transmitidas por la palabra". Por todo ello, propongo cambiar el nombre de las ETS por "enfermedades de transmisión genital", porque la sexualidad solamente transmite placer, solamente transmite amor." 
http://mail.fac.org.ar/pipermail/cardtran/
http://mail.fac.org.ar/pipermail/cardtran/
http://mail.fac.org.ar/pipermail/cardtran/2005-April/000205.html

martes, 8 de febrero de 2011

Medicina - Etica y otras yerbas.

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El otro lado de las sensaciones del paciente

17 NOV 09 | Dr. Francisco Paco Maglio
¿Y si al interrogatorio le sumamos el “escuchatorio”?
¿Qué nos está sucediendo en la relación médico-paciente? ¿Qué cambia? ¿Qué se pierde, qué se gana? ¿Quién se anima a escuchar "historias de vida" y no sólo "hisotrias clínicas"?

IntraMed
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ÍNDICE

Carta al lector desprevenido
Un texto para que usted distribuya entre todos sus colegas, amigos, pacientes. El autor de un libro imprescindible, "La necesidad del “otro” - Francisco "Paco" Maglio - nos acompaña a reflexionar sobre el tema. Entre tanta información impersonal y ajena IntraMed le ofrece una isla repleta de afecto y pasiones humanas que rescatan los motivos que justifican ser médico, incluso hoy, inclusa acá. ¡No se lo pierda!

Por Dr. Francisco Paco Maglio
Decía Lain Entralgo que la relación médico-paciente (RMP) es el encuentro entre dos menesterosos, dos necesitados, uno que quiere curar y otro que quiere que lo curen (1)
Enfocada esta relación solamente en la necesidad del “curar” obviando el “cuidar” (socráticamente la “tekné” y el “medeos” respectivamente), resulta alienante tanto para el médico como para el paciente.La RMP se “tecnologiza” y se “despersonaliza”, por eso es alienante, desparece el “otro” como persona.Para el paciente, el médico es un técnico con guardapolvo que extiende recetas y para el médico, el enfermo es un “libro de texto”, con signos y síntomas que hay que interpretar y codificar
En este tipo de RMP desaparece la “otredad” humanizada, son dos “yoidades" despersonalizadas, un (des)encuentro. Desaparece aquel concepto de enfermo de Miguel de Unamuno(2): “un ser humano de carne y hueso que sufre, piensa, ama y sueña". Esta despersonalización lleva al desgaste, al desánimo y a la desesperanza, tríada característica del burnout.
Esta “medicina basada en la evidencia”(3) en la que el paciente es un dato estadístico y el médico un administrador, más allá de su eventual valor técnico-científico, la debemos “des-alienar” con una “medicina basada en la narrativa” (MBN) que no se opone a la visión médico-técnica sino que la enriquece con la visión desde el paciente(4).
La MBN consiste básicamente en las subjetividades dolientes ( más que en las objetividades medibles), esto es, lo que el enfermo siente qué es su enfermedad, la representación de su padecimiento, la experiencia social de lo vivido human como enfermo.
A un adolescente con granos en la cara le decimos: “vos tenés acné” pero él siente vergüenza.
Cuando le decimos a un paciente, “vos tenés sida”, el siente discriminación.
Para la medicina basada en la narrativa, más que en el interrogatorio se necesita un “escuchatorio”, más que un “dígame” y un oir es un “cuénteme” y escuchar.
Un aforismo hipocrático ya lo manifestaba hace 2500 años: “Muchos pacientes se curan con la satisfacción que le produce un médico que los escucha” (5)
Con la MBN podemos desentrañar el verdadero proyecto de vida del paciente y esto es trascendental porque constituye el “motor” para vivir tanto en la salud como en la enfermedad.
En palabras de Nietzsche: “cuando se tiene un por qué vivir, se tolera cualquier cómo vivir” (5)
La narrativa en sí misma es terapéutica no sólo para el paciente sino también para el médico, porque al “re-personalizar” esa relación la “des-alieniza”, vuelven a ser dos personas, dos seres humanos en un encuentro de “inter-fecundadidad”.
Es la “yoidad” a través de la “otredad”. Como decía Levinas: “yo no soy el otro, pero necesito al otro para ser yo” (6)
Ya no serán “médico-robot” y “enfermo robot”, sino médico-persona y enfermo-persona. Renacerá el ánimo y la esperanza, desaparecerá el desgaste y en consecuencia también el burnout.Pacientes y médicos se sentirán útiles entre sí: RMP será una relación solidaria y “des-medicalizante”.Al sentirse kantianemente personas, tendrán dignidad y no precio, serán sujetos y no objetos, se convertirán en fines en sí mismos y no en medios.
“En los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel”

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Relataré algunas experiencias personales con la MBN:

“Me siento leproso”

Un paciente afectado de Estafilodermia Psoriasiforme (el enfermo tiene profusión de escamas en todo el cuerpo) era rechazado ( debido a su aspecto) por familiares y amigos. Al preguntarle cómo se siente, me dijo: “me siento leproso”. Esa era la experiencia social de su padecimiento, más allá de lo biológico.

Al conocer esa narrativa me expliqué por qué la cortisona (medicación electiva) que estaba tomando hacia un mes, no surtía efecto.Una persona desafectivizada, excluida es un inmuno deprimido (la psicoinmunología lo ha demostrado) y con la cortisona se estaba deprimiendo más.Hablé con la familia y los amigos y les expliqué que hasta que no volvieran a comportarse con él como antes, con afecto y respeto, sobreponiéndose a la impresión de su aspecto, no se iba a curar. Así lo entendieron y actuaron.

A los diez días se había curado, manteniendo la cortisona. A la eficacia biológica se había agregado la eficacia simbólica, que la psicoinmunología ha demostrado que actúa por los mismos intermediarios inmuno-cito-químicos; no es simplemente sugestión.

“Doctor, me toma el pulso”

En una oportunidad una viejita (el diminutivo es cariñoso) me pidió que le tomara el pulso. Miré el cardioscopio y sin acceder a su pedido, le dije: “tranquila abuela, tiene 80, está muy bien”. Pero me seguía pidiendo que le tomara el pulso y ante su insistencia le pregunto por qué, ya que la máquina era muy confiable y me contestó: “es que aquí nadie me toca”. La palpábamos pero no la tocábamos.

Razón tenía Benjamin cuando dijo: “en los hospitales hay gente que se muere con hambre de piel”. En nosotros está saciarla.

Los proyectos de vida son fundamentales, a tal punto, que podemos afirmar que más allá del comienzo biológico de la enfermedad (el día que aparecen los primeros síntomas), en sentido antropológico nos enfrentamos el día en que debido a esos síntomas, se ve interrumpido nuestro proyecto de vida. Por el contrario, empezamos a “sanarnos” el día en que a pesar de esos síntomas podamos reiniciar dicho proyecto.

“Doctor, ¿me puede abrazar?”

Relataré algunas experiencias que avalan estas posturas

“Eto non é vita”

Don Antonio (italiano, 75 años) era un hombre sano, pero a requerimiento de su familia le hago un “chequeo”. Dada su edad los valores de laboratorio estaban un poco por encima de los normales, nada significativo. Como médico recién recibido y con poca experiencia, le indiqué un estricto “régimen higiénico-dietético” dentro del cual estaba la prohibición absoluta del alcohol.

A la semana, la familia me llama porque Don Antonio estaba enfermo y al revisarlo, realmente no estaba bien: hipotenso, adinámico, asténico. Cuando le pregunto cómo se sentía, me dice en un enternecedor cocoliche: “eto non é vita”. Como no le encontraba explicación, le pregunto a la familia si en esa semana había pasado algo que lo pusiera mal. Me dicen que desde que le instalé ese régimen no salía, y a dónde salía? pregunté. Me explicaron que todos los días invariablemente iba al bar de la esquina a tomar un “vermutino” con unos amigos veteranos de la guerra en Abisinia.Entonces comprendí: ese “vermutino” con los amigos era su proyecto de vida y al desconocerlo, mi prescripción se había convertido en una “proscripción”. Fue suficiente que volviera a esas salidas para que desaparecieran los antes mencionados síntomas.

“Ese es mi proyecto de vida”

A veces los pryectos de vida no son tan obvios y se necesita profundizar en la narrativa. Una buena estrategia es pedirle al paciente que nos relate un día habitual de su vida cuando estaba sano.

Un pastor protestante estaba en una unidad coronaria por un infarto agudo de miocardio con un angor inestable, asociación de gravísimo pronóstico.

En el relato a que nos referimos manifiesta lo siguiente: “Me levanto muy temprano, rezo, estudio, ordeno el templo (hablaba muy nervioso y angustiado, lo que se reflejaba en el cardioscopio por su gran inestabilidad eléctrica), y por la tarde vienen unos feligreses con los que tenemos un grupo de reflexión (a esta altura del relato se va calmando, no estaba tan nervioso, lo que se refleja también en el trazado elctrocardiográfico), y si viera, doctor, qué bien nos hacemos, yo a ellos y ellos a mí, pero ahora vaya a saber dónde están y yo aquí rodeado de tubos y aparatos” (vuelve a ponerse nervioso y también su co-relato en el cardioscopio). Le pregunto si ese grupo de reflexión era muy importante para él y después de pensar un poco me dice: “ahora que no lo puedo hacer me doy cuenta que ese es mi proyecto de vida”

Se localizó a ese grupo y dos veces por día, media hora, concurrían a la unidad coronaria y restablecieron aquel contacto. A los 3 días seguía el infarto pero había desparecido el angor inestable: Se había reintegrado a su proyecto de vida.

“No me dejen morir”

Teresita era una joven que a la mañana siguiente de su fiesta de 15 años amanece con una cuadriplejía por una poliomielitis. Estuvo once años en un pulmotor moviendo nada más que la cabeza. Nunca en mi vida profesional conocí a alguien tan aferrado a la vida. Había aprendido a dibujar con la boca y hacía tarjetas de Navidad que las mandaba al Hospital de Niños: era su proyecto de vida.

Un día se complicó con un cuadro abdominal agudo por una apendicitis. En esa época no existían los respiradores modernos que permiten que el paciente esté afuera del aparato; en el pulmotor estaba adentro y para revisar al enfermo se le ponía una campana con aire a presión cubriendo la cabeza. Este procedimiento permitía abrir el pulmotor pero por un lapso de no más de 15 á 20 minutos.

En esta situación la revisamos comprobando el abdomen agudo y ante la imposibilidad de la cirugía ( dado el escasísimo tiempo disponible) cruzamos nuestras miradas como diciendo: “Dios se apiadó de ella”. Cuando sacamos la campana y volvimos a poner a Teresita dentro del pulmotor me dijo (como adivinando nuestro pensamiento): “Paco, háganme todo, hasta lo imposible, pero no me dejen morir, mirá que los chicos del Hospital de Niños esperan mis tarjetas”.

Ante ese pedido, un cirujano, uno de los más brillantes que he conocido, se animó y la operó fuera del pulmotor (dentro era imposible) con la mencionada campana. La operación duró exactamente 12 minutos y Teresita vivió 7 años más, mandando sus tarjetas al Hospital de Niños.

“Doctor, ¿me puede abrazar?”

Tenía que dar la tristísima noticia a una mamá que su hijito de 7 años con un sida terminal (post-transfusional, al comienzo de la epidemia), se iba a morir. Dije la consabida frase “ya no hay nada que hacer” a lo que la mamá me contestó: “sí hay por hacer”. “Qué puedo hacer?” le pregunté y con lágrimas en los ojos me dijo: “Doctor, ¿me puede abrazar?”

Nunca volví a decir “no hay nada que hacer”, sino “ya no hay nada que tratar, como médico ya no puedo hacer nada, pero como persona, ¿puedo hacer algo por usted?” Y siempre se puede hacer algo. Cuando ya no hay “tekné”, siempre hay “medeos”.

Estamos (mal) acostumbrados a decidir por el paciente pensando que nuestras decisiones son las mejores, pero éstas pertenecen siempre al enfermo y no a nosotros, por mejor intencionados que estemos.

Ante un paciente terminal frecuentemente (y muchas veces a pedido de la familia) aumentamos la dosis de sedantes para que no sufra, para que “no se de cuenta”. Pero, ¿siempre es así?. En muchas ocasiones debemos tener el coraje (porque no es fácil) de avisarle al enfermo de sus últimos momentos.

En la Edad Media la gente elegía a un amigo que tenía la obligación de anunciarle su final. Le llamaban el “nuncius mortis”.

¿Por qué debemos proceder así?Porque la inminencia de la muerte es el momento reflexivo más trascendente de la vida, el momento de las grandes decisiones y no me refiero solamente a las testamentarias sino, más importante aún, las afectivas. En mi experiencia de años en terapia intensiva fueron muchos los pacientes que me decían: “cuando llegue el momento, no quiero sufrir pero quiero estar lúcido”

Relataré algunas de ellas:

“Llamen a un juez”

Un paciente en esas condiciones pidió: “llamen a un juez”. Vivía en concubinato hacía 10 años. Llegó el juez, llamó a su concubina y… se casó!!!! Me dijo: “recién ahora me atrevo”.

Falleció al día siguiente.

“Doctor, llame a este teléfono”

En similares circunstancias, un paciente me dio un nº de teléfono y me pidió que llamara y a la persona que atendiera le dijera que él estaba internado y quería verlo.

Cumplí su deseo y al rato llegó un señor corriendo preguntando dónde estaba el paciente. Fue a su cama, quedó inmóvil unos segundos y se entrelazaron en un estremecedor abrazo y lloraron un largo rato.. Cuando se fue, el paciente me llamó y me dijo: “Doctor, gracias por la gauchada de llamar por teléfono. El que se fue es mi hermano. Hace 15 años lo eché de mi casa, lo eché mal, yo tenía la culpa. Nunca tuve el coraje de pedirle perdón, ahora que sé que voy a morir, recién ahora me atreví a pedirle perdón y me perdonó”

Tuvo un gesto que nunca voy a olvidar. Me tomó las manos y me dijo: “Gracias por dejarme morir en paz”

Volví a la mañana siguiente, se había muerto la noche anterior.

Le pregunto a la enfermera de ese turno (para no inducirle la respuesta): “vos estuviste cuando se murió ese enfermo, notaste algo diferente?”. Me respondió: “Mira, Paco , en años de terapia intensiva nunca vi morir a alguien con tanta paz, aún muerto parecía que estaba sonriendo”

En conclusión y volviendo a las fuentes, uno de los aforismos de Hipócrates lo revela con claridad meridian: “muchos enfermos se curan solamente con la satisfacción de un médico que los escucha”, (se adelantó 2.500 años a Freud)

Dentro de una formación biologicista-positivista nos enseñan en la Facultad de Medicina a interrogar y no a escuchar.

Con el interrogatorio estamos al lado del enfermo pero con el “escuchatorio” estamos del lado del enfermo.

Ni más ni menos es la narrativa y lo más importante es que es terapéutica.

Referencias:

* "La dignidad del otro", Francisco Maglio, editorial Libros del Zorzal 2009.

Bibliografía

1.- Lain Entralgo: “La relación médico-enfermo”.Acento, Madrid,1990
2.- Unamuno M de: “El sentido trágico de la vida”. Espasa-Calpe, Madrid, 1961.
3.-Feinstein A R: “Problems in the “Evidence” of “Evidence Based Medicine”. A J of Med, Diciembre, 1997.
4.- Greenhalgh T: “Narrative Based Medicine”. BMJ.January, 1999
5.- “Hipócrates, Aforismos y sentencias” Ed. Del Zorzal, BsAs, 2009

Carta al lector desprevenido

Estimado lector:
Me llamo Francisco Maglio, pero todos me dicen Paco: es la diferencia entre la identidad legal y la social. Me quedo con la segunda, que es la que figura en la tapa de este libro.
Nací el 24 de abril de 1935 en Buenos Aires, en el barrio de San Cristóbal, a dos cuadras del límite con Boedo, barrio al que me mudé hace más de treinta años. Junto a mis abuelos, mis padres y mi hermana tuve una infancia feliz y una mejor adolescencia. Ahora mis hijos son mi orgullo y mis nietos, hermosos regalos. Adelita, mi mujer, es mi todo, es mi yo. Además, como dice el tango: “la vida me dio en oro un montón de amigos”. Por eso, gracias a mi familia, gracias a mis maestros, gracias a mis amigos, en fin, gracias a Dios. ¿Qué más se puede pedir? Cuando uno no tiene más que pedir es porque tiene que dar, y precisamente ése es el motivo de este libro: dar, aunque sea en parte, todo lo que la vida me dio.
Si bien soy médico, éste no es un libro de medicina, aunque algo de medicina tiene. Para explicar esto, permítanme que les cuente algo de mi vida. Decía el Principito, con su habitual sabiduría, que “lo esencial es invisible a los ojos”. Pues bien, después de estar treinta y cinco años mirando la medicina con ojos de biólogo –lo que en sí mismo no está mal porque es necesario–, sentía que me faltaba lo esencial, lo invisible.
En medicina en general y en salud en particular, lo esencial está en lo social, y con esto me refiero a lo histórico, a lo ideológico, a lo político, a lo económico y a lo cultural. Porque las cosas en la vida pasan por algo y también por algo nos enfermamos y nos curamos, no son casualidades. Como decía Borges, "todo encuentro casual es
una cita".
Es así que en 1990 dejé la medicina asistencial –medida que fue calurosamente recibida por mis pacientes– y concurrí a la Facultad de Filosofía y Letras de la Universidad de Buenos Aires en búsqueda de otros marcos teóricos y metodológicos que me permitieran reflexionar críticamente sobre lo vivido todos esos años y seguir, así, con la realidad médica actual. Ese lugar lo encontré en el Departamento de Antropología Médica, donde me abrieron otros ojos, para que “lo esencial se haga visible”. En este punto, quiero hacer público mi reconocimiento y gratitud al ponderable esfuerzo –con una infinita paciencia– de los que fueron y siguen siendo mis profesores de antropología médica, orientándome en este camino que me propuse después de cuarenta años de médico. Por eso, desde aquí, gracias, Mabel Grimberg, gracias, Susana Margulies, gracias, Ana María Domínguez Mon y gracias especialmente a vos, Santiago Wallace, que desde el cielo –dónde, si no, vas a estar–, me seguís guiando. También a mi amiga Victoria Barreda –la entrañable “Vicky”–, que aunque no lo sepa me enseña antropología en forma “peripatética” en nuestras periódicas reuniones del Comité de Bioética del Hospital Muñiz.
Comenzó entonces otra etapa de mi vida, no solamente médica. En la primera, que podría llamar “biomédica”, me dediqué tanto a lo asistencial como a la docencia e investigación. Publiqué como autor y coautor más de cien trabajos “científicos” y lo entrecomillo porque ahora, a la distancia, confieso que la mayoría me avergüenza,
no porque sean de mala calidad en lo técnico, sino justamente por eso: por ser exclusivamente técnicos.
En esta segunda etapa de mi vida, que llamo “esencialmente social”, las cosas son distintas. Sin despreciar lo técnico incorporo todo lo aprendido en la reflexión como búsqueda del sentido, parafraseando a Victor Frankl. También lo aprendido de mis compañeros de la Sociedad Argentina de Medicina Antropológica, fundada por mi amigo y maestro, el Dr. Marcos Meeroff –quien desafortunadamente ya no está entre nosotros, al menos físicamente–, que impulsa una medicina que contempla al paciente en forma holística, como un ser humano sómato-psico-social. Fruto de esta etapa nace este libro donde reúno y amplío mis trabajos de los últimos años, dos de ellos en colaboración con mi exquisita amiga, la Lic. María Isabel del Valle.
Aquí me encuentro entonces, en el campo “La Catita”, en 9 de Julio (provincia de Buenos Aires), donde generosamente me han recibido mis entrañables amigos Ricardo y Laura, regalándome la paz y las estrellas para que, con una luminosa y nocturna tranquilidad, pueda escribir este libro.
Escribo con una birome de tres colores –mi última adquisición tecnológica–, con Adelita y Laura ayudándome en la computadora, y de esta manera les ofrezco las siguientes líneas en las que hay conceptos que, si bien se repiten, también se unen y son justificados por su solidez ideológica.
Una mención especial con mi más reconocido agradecimiento para mis amigos Daniel Flichtentrei, por su permanente y generoso apoyo, y para Carlos Rodríguez y Leopoldo Kulesz, que con su dedicación y profesionalismo posibilitaron la impresión y edición de este libro, amén de sus sabias sugerencias.
Mi intención fue que el texto llegara al lector con la frescura de las imperfecciones del lenguaje coloquial. Por esto, tal vez, me he negado a la inclusión de un prólogo: como opinaba Borges, un prólogo debe ser un “brindis” más que una crítica y prefiero que sea usted, lector, quien sin ningún condicionamiento, después de haber leído este libro, decida si quiere brindar o criticar. En caso de que se decida por lo primero, avíseme. Si a pesar de todo lo explicado aún tiene el valor de seguir leyendo, adelante, pero no diga que no le advertí.
Hasta luego, nos encontramos al final.
Paco Maglio