El impacto de las condiciones socioeconómicas en la evolución de la enfermedad de Chagas crónica

Con motivo de la publicación de su artículo en la Revista Española de Cardiología IntraMed entrevistó al Dr. Rodolfo Viotti.

El euqipo profesional responsable del trabajo está compuesto por los Dres Alejandro Armenti (jefe), Carlos Vigliano, Bruno Lococo, María Gabriela Alvarez, Marcos Petti y Graciela Bertocch y desempeña su labor en el Servicio de Cardiología y Laboratorio de investigación en Chagas. Hospital Eva Perón. San Martín. Buenos Aires. Argentina.

* Imagen Hospital Eva Perón. San Martín. Buenos Aires.

Abstract del trabajo publicado


Rodolfo Viottia; Carlos A. Viglianoa; María G. Álvareza; Bruno E. Lococoa; Marcos A. Pettia; Graciela L. Bertocchia; Alejandro H. Armentia. a Servicio de Cardiología y Laboratorio de investigación en Chagas. Hospital Eva Perón. San Martín. Buenos Aires. Argentina. Rev Esp Cardiol.2009; 62(11) :1224-32

Introducción y objetivos.

Las condiciones socioeconómicas del huésped no han sido evaluadas como determinantes de la persistencia o el control de la enfermedad de Chagas crónica. El objetivo fue valorar el impacto de las condiciones socioeconómicas sobre la evolución clínica y serológica.

Métodos

Las variables socioeconómicas en estudio fueron obtenidas por interrogatorio como parte de la historia clínica de ingreso: nacimiento en área rural, tiempo de residencia en área endémica y urbana (años), índice de hacinamiento (número de habitantes/número de dormitorios), ausencia de instalaciones sanitarias, años de educación, ocupación/desocupación y cobertura social (planes de asistencia médica por aportación privada). La negativización de las pruebas serológicas y los indicadores de progresión de la cardiopatía al concluir el estudio fueron los puntos finales de evaluación para el análisis de regresión de Cox.

Resultados

Se incluyó a 801 pacientes, de 42 años de edad y 10 años de seguimiento promedio, en Argentina, entre los años 1990 y 2005. Un aumento de la seroconversión negativa, ajustada para edad y tratamiento etiológico, se asoció con un menor tiempo de residencia en área endémica (hazard ratio [HR] = 0,97 [0,96-0,99]; p = 0,004), menor índice de hacinamiento (HR = 0,82 [0,70-0,97]; p = 0,022) y mayor cobertura social (HR = 1,46 [1,01-2,09]; p = 0,04). Una disminución de la progresión de la cardiopatía, ajustada para edad, sexo, electrocardiograma anormal y tratamiento etiológico, se observó en pacientes con más años de educación (HR = 0,88 [0,80-0,97]; p = 0,01) y con cobertura social (HR = 0,49 [0,30-0,81]; p = 0,005).

Conclusiones

Las condiciones socioeconómicas mostraron un significativo impacto sobre la evolución de la enfermedad de Chagas crónica independientemente del tratamiento antiparasitario y las características clínicas.
Entrevista al Dr. Rodolfo Viotti

¿De qué modo se organiza el grupo asistencial al que pertenece en la atención de pacientes con enfermedad de Chagas?

Nuestro grupo asistencial y de investigación clínica se compone de 5 médicos cardiólogos y 1 médico patólogo. Trabajamos además en forma integrada con el Laboratorio de Enfermedad de Chagas, integrado por 4 biólogos y 1 médica, en el marco de un convenio con la Universidad de Georgia (EEUU).

Los pacientes son asistidos de lunes a viernes con turnos programados que nosotros mismos otorgamos, además de asistir las consultas espontáneas en el día.

Como extensión a la actividad hospitalaria, el jefe de la sección coordina la asistencia de personas con enfermedad de Chagas en el nivel primario de atención en dos barrios carenciados pertenecientes al área de influencia del Hospital Eva Perón (Barrios Lanzone y Carcova).


¿Cuáles han sido los objetivos que se plantearon en el estudio?

Los objetivos que nos planteamos 15 años atrás, fueron de tipo epidemiológicos y sociológicos: profundizar el conocimiento integral de los individuos con la enfermedad, de su medio endémico (pasado) y su medio urbano (actual). En ese entonces trabajamos 1 año conjuntamente con una socióloga y nos involucramos en la confección de una encuesta, que posteriormente resumimos e incluimos en la historia clínica de todos nuestros pacientes, junto a algunos indicadores de pobreza del INDEC utilizados en Latinoamérica.


¿Cuál es su opinión respecto de la escasa cantidad de investigaciones que abordan el tema desde la perspectiva social respecto de la que lo hace desde la biológica?

Puedo responder desde nuestra propia experiencia como médicos. No recibimos en mi concepto una buena formación de grado en los aspectos no biológicos de la salud y la enfermedad. Sin embargo, todo médico que asiste a muchas personas intuye ese contexto y a veces puede desarrollarlo, sobre todo cuando contacta con otras ciencias como la sociología, la metodología, la filosofía, etc.


¿De qué manera las condiciones sociales modulan la evolución clínica de la enfermedad?

Es dificil responder con seguridad, sin recurrir a hipótesis que expliquen el impacto de las condiciones socioeconómicas sobre la evolución de las enfermedades. Sin embargo, desde el punto de vista empírico, cada vez se demuestra ese impacto sobre diferentes estados patológicos y me atrevo a afirmar que si se investigan, seguramente todas las enfermedades crónicas dependen en gran medida de esos factores. Las hipótesis que sirven de argumento más frecuentemente son: el efecto del estrés crónico, la disfunción del sistema inmunológico y la educación como vehículo de desarrollo y cuidado personal.


Aspectos como la PNIE, inmunidad, tasa de seroconversión negativa, reinfección, carga parasitaria, ¿encuentran relaciones directas con las condiciones de vida de los pacientes?

Sin duda algunos indicadores socioeconómicos parecen tener una relación directa, como por ejemplo el mayor tiempo de residencia en área endémica que llevaría a más reinfecciones, mayor carga parasitaria y a la progresión o persistencia de la infección. Otros como el índice de hacinamiento, la educación y el acceso a la salud (obra social) se relacionan también con las condiciones de vida de los pacientes, aunque son dimensiones difíciles de cuantificar.


¿Puede decirse que la educación opera como una intervención capaz de modificar el pronóstico de la enfermedad?

Creemos que este es uno de los principales hallazgos del estudio y que el impacto de los años de educación sería aún mayor de no ser que la muestra poblacional tiene un nivel de educación homogeneamente bajo. No dudamos en el ámbito de nuestro grupo que la educación es una de las intervenciones que pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad de Chagas (y de otras enfermedades).


¿De qué modo piensa usted que los resultados de la investigación deberían trasladarse a las acciones concretas sobre la población enferma?

Desde el punto de vista médico, creemos que una acción importante es incluir estas variables socioeconómicas en la historia clínica de los pacientes, medirlas y relacionarlas con todas las variables que habitualmente se incluyen en una historia clínica. Otra medida concreta sería organizar la atención escalonada e integrada en los diferentes niveles, enfatizando sobre el nivel de atención primaria de la salud. Por último, la educación nos involucra día a día como médicos, pero excede a nuestro campo de acción y debería involucrar a toda la sociedad, al estado y a las organizaciones no gubernamentales, incluso a las organizaciones de los propios enfermos.


¿Cuál considera usted que debe ser el rol del médico cuando interviene sobre enfermos de Chagas?

El de todo médico que se compromete con sus pacientes y su realidad, buscando siempre soluciones e intervenciones que como el tratamiento etiológico pueden cambiar la evolución de los enfermos.


¿Piensa usted que el modelo cognitivo (representación) de enfermedad de Chagas que tenemos los médicos responde a las necesidades reales de sus pacientes?

Es evidente que no, si observamos la baja prioridad que atribuimos a esta enfermedad, desde el estado, desde las sociedades científicas, desde el periodismo, etc. Una clara consecuencia de este deficit, es que las personas con serología positiva para Chagas no son controladas ni tratadas a menos que tengan ya cardiopatía (no son considerados enfermos en esa representación).


¿Cuáles son sus expectativas respecto del futuro de la enfermedad en latinoamérica?

Los casos nuevos de enfermedad de Chagas se encuentran afortunadamente en descenso. Sin embargo la enfermedad esta en una etapa de "globalización" y se ha constituido en un problema sanitario en EEUU, Europa (en especial España) y hasta en Asia. Aún son 8 a 10 millones de infectados y la mayoría de ellos no han sido tratados. Creemos que no bastará con el rociado de insecticidas para eliminar la enfermedad, tampoco con hacer más electrocardiogramas y ni siquiera con el tratamiento apropiado. Estas medidas son útiles y efectivas pero el desarrollo económico y social de las personas seguirá siendo clave para su erradicación.
♦ Sección Chagas e Insuficiencia cardíaca, Servicio de Cardiología, Hospital Eva Perón
Dres Alejandro Armenti (jefe), Carlos Vigliano, Bruno Lococo, María Gabriela Alvarez, Marcos Petti, Graciela Bertocch y Dr. Rodolfo Viotti

Condicionantes sociales de enfermedad Chagas: evolución condicionada por la situación económica La verdadera prevención y control de esta patología continuarán dependiendo del futuro económico, político y social de los países afectados. Revista Española de Cardiología (2009;62(11):1224-32)

Las condiciones socioeconómicas influyen directamente en la evolución de la enfermedad de Chagas, según concluye un estudio llevado a cabo por especialistas del Servicio de Cardiología y del Laboratorio de Investigación en Chagas del Hospital Eva Perón de Buenos Aires (Argentina) y publicado el último número de Revista Española de Cardiología (2009;62(11):1224-32). El estudio incluyó a 801 pacientes de 42 años, residentes en Argentina, con enfermedad de Chagas crónica y seguimiento hospitalario ambulatorio. Tras 10 años de seguimiento entre 1990 y 2005, los autores observaron que el acceso a una cobertura social y un mayor número de años de educación se asociaron con una reducción de la probabilidad de progresión de cardiopatía, independientemente de las variables clínicas de ajuste. Sin embargo, la enfermedad de Chagas se suele desarrollar en el contexto socioeconómico de pobreza presente en los países en desarrollo de América Latina. Por ello, y según los investigadores, “la verdadera prevención y control de esta patología continuarán dependiendo, probablemente, del futuro económico, político y social de estos países”. Además, los resultados también ponen de manifiesto que “los factores nutricionales, psicológicos y de estrés relacionados con las condiciones socioeconómicas podrían ser importantes para determinar la eficacia de la respuesta inmunitaria en enfermedades crónicas”. Principal causa de miocarditis Por otro lado, “la concordancia entre un menor tiempo de residencia en área endémica y una mejor evolución serológica podría indicar una menor carga parasitaria entre las personas que permanecen menos años en su hábitat endémico, además de la posibilidad de reinfecciones con distintas cepas parasitarias y la interacción patogénica entre ellas en los individuos que permanecen un mayor número de años en el área endémica”. En definitiva, como concluye el estudio, “las condiciones socioeconómicas mostraron un significativo impacto en la evolución de la enfermedad de Chagas crónica, independientemente del tratamiento y las características clínicas de los pacientes”. La enfermedad de Chagas es la principal causa de miocarditis de origen infeccioso y afecta al 30% de los diez millones de individuos infectados Sudamérica. En los últimos años, se ha producido un descenso en la prevalencia de esta patología, disminuyendo de 700.000 nuevos casos al año a los 200.000 registrados en el año 2000. La enfermedad de Chagas provoca 14.000 muertes al año  MSF recuerda que entre un 7% y un 10% de las mujeres latinoamericanas en edad fértil están infectadas. La enfermedad de Chagas se cobra cada año cerca de 14.000 vidas en el mundo. Es más; como alerta la Dra. María Díaz Martínez, delegada de Médicos Sin Fronteras (MSF), “entre 10 y 15 millones de personas podrían estar afectadas por esta dolencia en Latinoamérica, donde 100 millones más, o lo que es lo mismo, un 25% de la población, viven expuestas a contraerla”. Hasta un 70% de los infectados vivirá con el parásito sin que su salud se vea afectada. Sin embargo, para el 30% restante, la fase crónica acabará provocando lesiones irreversibles en corazón, esófago y colon, siendo el paro cardíaco la causa de muerte más frecuente. Por todo ello, como reclamó MSF con motivo de la presentación de la exposición Chagas: es hora de romper el silencio, en la que se muestran los actuales programas de prevención y los obstáculos para su diagnóstico y tratamiento, “los países endémicos deben diagnosticar y tratar más a los afectados. También se necesita más investigación y desarrollo de nuevos medicamentos, pruebas rápidas de diagnóstico y pruebas de curación”. En este contexto, y pese a que la incidencia de la enfermedad de Chagas se concentra, sobre todo, en los países latinoamericanos, el Dr. Xan García, miembro de MSD, pidió a las autoridades sanitarias españolas que “habiliten mecanismos de diagnóstico para la dolencia en las mujeres embarazadas procedentes de los países endémicos”, avanzando que algunas comunidades –como Cataluña y Valencia, con más población emigrante– ya han adoptado medidas de este tipo. No en vano, “entre un 7% y un 10% de las mujeres latinas en edad fértil están infectadas”, y con un diagnóstico acertado las posibilidades de cura tanto para la mujer infectada como para un niño portador de la enfermedad son “casi del 100%”. http://www.intramed.net